Страхові ризики:

Страховим ризиком є гостре захворювання Застрахованої особи, загострення хронічного захворювання, розлад здоров’я внаслідок нещасного випадку. Страховим випадком визнається настання однієї з цих подій, якщо вона сталася в період дії Договору страхування та документально підтверджена згідно з умовами Договору страхування.

«Гостре захворювання» – раптове, непередбачуване порушення життєдіяльності організму, що призвело до погіршення стану здоров’я Застрахованої особи та яке, у випадку ненадання медичної допомоги, може призвести до тривалого розладу її здоров’я та/або загрожувати її життю.

«Загострення хронічного захворювання» – період перебігу хронічного захворювання, впродовж якого присутні суб’єктивні скарги та об’єктивні клінічні прояви хвороби, які потребують медикаментозного та/або іншого лікування до досягнення стадії ремісії.

«Нещасний випадок» – раптова, випадкова, обмежена в часі, непередбачувана та незалежна від волі Застрахованої особи подія, що відбулася внаслідок зовнішнього впливу та призвела до заподіяння шкоди життю, здоров’ю та/або працездатності Застрахованої особи.

За Договором страхування Страховик відшкодовує понесені витрати на отримання Застрахованою особою медичної допомоги, медичних та/або інших послуг певного переліку та якості в обсязі, передбаченому Договором та Програмою страхування, або оплачує їх вартість. Конкретний перелік та обсяг видів медичної допомоги і послуг для кожної Застрахованої особи визначається обраною Програмою страхування та може включати, зокрема:

- амбулаторно-поліклінічну допомогу;

- екстрену (невідкладну) стаціонарну допомогу;

- планову стаціонарну допомогу;

- невідкладну (екстрену) медичну допомогу, включаючи виїзд бригади екстреної медичної допомоги;

- екстрену (невідкладну) стоматологічну допомогу;

- забезпечення лікарськими засобами та медичними виробами в обсязі, передбаченому Програмою страхування;

- організацію послуг (запис на консультацію, виклик лікаря, оформлення направлень тощо).

Обмеження страхування:

Договір страхування не може бути укладений на користь осіб: визнаних недієздатними; які на час укладення перебувають на стаціонарному лікуванні (госпіталізовані); хворих на тяжкі неврологічні та психічні захворювання, ВІЛ-інфекцію/СНІД, тяжкі (декомпенсовані) форми захворювань серцево-судинної системи, онкологічні захворювання та інші захворювання, перелік яких визначено п. 10.2 Загальних умов страхового продукту; осіб, які перебувають на обліку в психоневрологічних, наркологічних та інших спеціалізованих диспансерах; осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі; осіб віком понад 65 років на дату укладення Договору.

Не визнається страховим випадком та/або не підлягає відшкодуванню, зокрема:

- вроджені, спадкові та генетичні захворювання;

- алкоголізм, наркотична залежність, токсикоманія та їх наслідки;

- професійні хвороби;

- венеричні захворювання та інфекції, що передаються переважно статевим шляхом;

- ВІЛ-інфекція, СНІД та пов’язані з ними захворювання;

- онкологічні захворювання, доброякісні новоутворення, захворювання крові та кровотворної системи;

- послуги та медикаменти, пов’язані з вагітністю, пологами, безпліддям та штучним заплідненням (крім переривання вагітності за медичними показаннями при загрозі життю матері);

- планове лікування хронічних захворювань поза стадією загострення, а також самолікування (застосування препаратів і методів лікування, не призначених лікарем);

- косметологічні, пластичні та реконструктивні операції, крім випадків, що є наслідком травматичного ушкодження;

- стоматологічні послуги, крім екстреної (невідкладної) стоматологічної допомоги, передбаченої Програмою страхування;

- захворювання і травми, що настали внаслідок військових дій, воєнного або надзвичайного стану, тероризму, масових заворушень;

- заняття професійним спортом та/або екстремальними видами спорту.

Повний перелік винятків із страхових випадків та обмежень страхування визначений Розділом 10 Загальних умов страхового продукту.

Розмір страхової суми визначається за згодою Сторін під час укладення Договору страхування та зазначається в Договорі страхування з урахуванням обраної Програми страхування, кількості Застрахованих осіб та обсягу страхового покриття.

Страхова сума може встановлюватися щодо окремої Застрахованої особи та/або за окремим страховим випадком, та/або групою страхових випадків.

Страхова сума є агрегатною: розмір страхової суми після здійснення страхової виплати зменшується на розмір такої виплати. Загальна сума страхових виплат за одним або декількома страховими випадками не може перевищувати розміру страхової суми, встановленої Договором страхування.

В межах страхової суми Договором страхування можуть встановлюватися ліміти страхової суми за окремим страховим ризиком та/або страховим випадком, видом медичної допомоги, групою страхових ризиків та/або страхових випадків тощо.

Мінімальний та максимальний розміри страхової суми законодавством не встановлені та обираються Страхувальником самостійно за погодженням зі Страховиком, виходячи з обраної Програми страхування.

Розмір страхової премії для кожної окремої Застрахованої особи та/або загальний розмір страхової премії визначається за згодою Сторін і зазначається в Договорі страхування.

Страхова премія визначається шляхом множення страхової суми на страховий тариф.

Мінімальний та максимальний розміри страхової премії та/або страхового тарифу законодавством не встановлені; розмір страхової премії залежить від обраної Програми страхування, обсягу страхового покриття, кількості та віку Застрахованих осіб, статистики збитковості та інших факторів страхового ризику.

Порядок та строки сплати страхової премії (одноразово або частинами) визначаються Договором страхування.

Вид франшизи – «безумовна»

Франшиза може встановлюватися по конкретному закладу охорони здоров’я, Програмі страхування, групі послуг тощо.

Договором страхування також може бути передбачено застосування часової франшизи – періоду часу, що починається з дати укладення Договору страхування, протягом якого Страховик не несе зобов’язань перед Страхувальником (Застрахованою особою); події, що відбулися в цей період, Страховиком не розглядаються.

Мінімальний та максимальний розміри франшизи цими Загальними умовами не обмежені і визначаються за домовленістю Сторін у Договорі страхування.

Страхове покриття діє стосовно страхових випадків, що сталися в межах території, яка зазначена Сторонами в Договорі страхування.

Незважаючи на умови Договору страхування, страхове покриття не поширюється на території Луганської, Донецької областей, Автономної Республіки Крим та/або тимчасово окупованих територій, та/або територій, на яких ведуться (велися) бойові дії, та/або територій, які вийшли з-під контролю органів державної влади України, та/або територій, де органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження.

Договором страхування може бути передбачено обмеження щодо певних територій або виключення окремих ризиків на таких територіях та порядок застосування таких обмежень.

Строк дії Договору страхування встановлюється за згодою Сторін та зазначається в Договорі страхування. Договором страхування можуть бути передбачені часові обмеження щодо дії страхового захисту (періоди страхування) в межах загального строку дії Договору страхування.

Договір набирає чинності

з 0 годин (за київським часом) дня, наступного за днем укладення Договору страхування та/або сплати страхової премії чи її першої частини (у разі сплати страхової премії частинами), якщо інше не передбачено Договором страхування, та закінчується о 24 годині (за київським часом) дати, зазначеної в Договорі страхування як дата закінчення строку його дії.

Страховий захист діє з дати набрання чинності Договором страхування.

Страховик, зокрема, не сплачує та не відшкодовує вартість (якщо інше прямо не передбачено умовами Програми страхування):

- лікування в плановому порядку та наслідків захворювань чи травм, що існували до початку дії Договору, крім випадків їх загострення;

- медичних послуг та медикаментів, отриманих поза межами території та строку дії Договору, або не передбачених умовами Програми страхування;

- самолікування, а також експериментального чи науково-дослідного лікування;

- послуг, надання яких не погоджено зі Страховиком до моменту їх отримання, крім випадків надання невідкладної медичної допомоги при загрозі життю Застрахованої особи;

- медичних послуг з приводу захворювань, лікування яких забезпечується державними програмами;

- підбору та придбання окулярів, лінз, операцій з корекції зору;

- косметичних, пластичних та реконструктивних операцій, лікування ожиріння;

- масажу та реабілітації, крім необхідної ЛФК та фізіотерапії після стаціонарного лікування протягом не більше 14 діб;

- альтернативної медицини (голкорефлексотерапія, мануальна терапія, гомеопатичне лікування тощо);

- будь-якого протезування, імплантів, допоміжних засобів медичного користування;

- профілактичних, диспансерних та санаторно-курортних заходів;

- діагностики та лікування супутніх захворювань, що не є необхідними для лікування основного захворювання;

- стоматологічних послуг, крім передбачених Програмою страхування;

- лікування більше двох загострень одного хронічного захворювання протягом строку дії Договору страхування.

Повний перелік винятків та обмежень визначений Розділом 10 Загальних умов страхового продукту.

Підстави для відмови у здійсненні страхової виплати:

Страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати, зокрема, у разі:

- навмисних дій Страхувальника або особи, на користь якої укладено Договір страхування, спрямованих на настання страхового випадку;

- вчинення Страхувальником або такою особою умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;

- подання неправдивих відомостей про об’єкт страхування або обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику;

- несвоєчасного повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин, якщо це призвело до неможливості встановити факт, причини та обставини події;

- наявності обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Розділом 10 Загальних умов;

- несвоєчасного подання документів, необхідних для здійснення страхової виплати;

- перевищення суми страхової виплати над страховою сумою та/або лімітом, встановленим Програмою страхування;

- наявності інших підстав, встановлених законодавством України.

Повний перелік підстав для відмови у здійсненні страхової виплати визначений Розділом 8 Загальних умов страхового продукту.

Ліміт страхової суми – встановлене Договором страхування обмеження в сумі виплати по одному чи ряду (групі) страхових випадків, виду медичної допомоги, страхових ризиків, причин завдання збитку, виду збитку (шкоди) та/або типу (виду) витрат тощо. Ліміт страхової суми не може перевищувати розміру страхової суми, в рамках якої він встановлюється.

Для конкретної Застрахованої особи Договором страхування передбачається Програма страхування, що містить перелік та обсяг видів медичної допомоги і послуг із зазначенням обмежень на страхування (лімітів, франшиз, категорій закладів охорони здоров’я, у яких надаються медичні послуги, інших обмежень).

Заклади охорони здоров’я, з якими Страховиком укладено договори про надання послуг, розподіляються за категоріями залежно від вартості послуг та сервісної політики закладу (категорія закладу охорони здоров’я). Договором страхування можуть встановлюватися обмеження щодо категорій закладів охорони здоров’я, у яких Застрахована особа має право отримувати медичну допомогу за обраною Програмою страхування.

Максимальна частка витрат Страховика, пов’язаних безпосередньо з укладенням та виконанням конкретного Договору страхування за цим страховим продуктом, складає 65% страхового тарифу.

Конкретні ліміти відповідальності Страховика за окремими страховими ризиками, видами медичної допомоги та/або групами страхових випадків встановлюються обраною Програмою страхування, що є невід’ємною частиною Договору страхування.